医疗健康&保险科技案例 | 乐约健康：医疗大数据及健康险科技服务提供商
数字科技 王诗宁,赵舒婷 · 零壹智库 2021-08-11 免责声明
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摘要
√ 乐约健康专注于获取规模化医疗数据，将自身定位为“平台”，链接医疗机构与商业保险机构，致力于打通商保支付中的痛点，为医疗机构和保险机构提供商业保险在线结算一站式服务。
√乐约健康打通医疗数据壁垒，并通过打造“互联网＋医疗”及TPA服务平台，帮助保险机构完成理赔支付的线上化转型。该平台集就医＋保险金融＋数据服务于一体，一端对接医疗机构，一端对接保险公司，医保、医药、医疗全系统均可通过平台完成数据共享。
√ 乐约商保直付平台覆盖超过3000家二级以上医院，与近30家大中型保险公司达成合作，是目前国内对接公立医院和保险业务最多的商保直付服务平台。平台直接对接医院信息化处理系统，其提供的医疗、费用信息可以与保险公司理赔审核系统实现数据的实时交换，将理赔支付时间缩短到1-2个工作日内。
√ 乐约健康的结算系统能将多维度理赔数据形成大数据资产，其业务已经切入了风险控制和支付环节。如乐约健康建立两核风控模型和智能核保、理赔系统，可以为保险机构提供全区域的调查风控、理赔数据参考。
出品 | 零壹智库
作者 | 王诗宁 赵舒婷 编审 | 赵金龙
随着“健康中国”战略的深入实施，商业健康险在我国医疗保障体系中的作用越来越重要。如今，国家大力扶持正医联体和大健康产业，商业保险机构也顺应政策，积极探索各类健康管理服务。
然而，保险机构在健康险业务上仍面临着很多挑战：在与医院的合作上，保险机构面临着沟通成本高、难以达成合作的困境；健康服务方面，普遍存在内容少、数据精准度低等问题；此外，不同移动平台间数据差异大，存在信息孤岛困境。这些难题使得保险机构无法真正做好健康管理、推动健康保险业务发展。
随着国内健康险的不断发展，2016年之后新式TPA公司开始崭露头角、引起行业关注，乐约健康作为医疗大数据及健康险科技服务提供商，便是其中之一。
一、“互联网+医疗”，大数据和健康险双管齐下
自2016年成立以来，乐约健康专注于获取规模化医疗数据，将自身定位为“平台”，链接医疗机构与商业保险机构，致力于打通商保支付中的痛点，为医疗机构和保险机构提供商业保险在线结算一站式服务。
乐约健康成立商保支付平台，配合卫健委信息惠民工程和“互联网+医疗健康”便民惠民活动，推进“保险＋医疗”深度融合，在为用户提供便捷在线理赔同时，还促进了保险产品设计、核保核赔、风控等全业务链条优化。
同时，乐约健康建立两核风控模型和智能核保、理赔系统，已协助辽宁、深圳、南京、四川等十多个省市卫健委开发和运营商保服务平台。
表1 乐约健康融资情况
数据来源：零壹智库
2019年9月，乐约健康宣布完成1.15亿元B轮融资，由同创伟业领投、国科投资跟投。该轮融资后，乐约健康将进一步扩大在医疗数据网络建设上的领先优势，全面提升在健康险领域更多业务场景的数据服务能力。
二、就医＋保险金融＋数据，TPA平台完成数据共享
商业健康险通常采用事后赔付的模式，赔付过程缺乏监管，骗保、险种雷同、费率厘定难等问题也层出不穷。国家卫计委统计信息中心指出：推动行业发展，要从转变运营模式开始，要从事后赔付运营模式，转变为事前预防、事中监管、事后赔付模式。
针对健康险赔付难的痛点，乐约健康打通医疗数据壁垒，并通过打造“互联网＋医疗”及TPA服务平台，帮助保险机构完成理赔支付的线上化转型。该平台集就医＋保险金融＋数据服务于一体，一端对接医疗机构，一端对接保险公司，医保、医药、医疗全系统均可通过平台完成数据共享。
较之保险公司与医院单一对接的模式，乐约平台具有更专业的移动互联网服务框架和更高的效率，其打通了医院HIS系统与保险公司业务链、数据链系统，助力完成财产险、寿险、高端健康险的快赔服务。
同时，乐约还建立保险行业信息透明共享机制，经由中立的标准和较低的对接服务成本，遏制行业内欺诈现象。
图1 乐约健康合作机构
从服务端来看，乐约健康与省、市卫计委以及各级医院展开合作，为其提供商业保险在线快速结算系统的开发和运维。2017年，乐约健康为郑州中心医院开发运维的商保直付平台上线，并首次实现用户理赔的实时结算。
从技术端来看，乐约健康与中科软科技达成战略合作，双方各自发挥在移动医疗和保险IT领域的技术与资源优势，完善医保数字化系统，加快推进“互联网＋医疗＋保险”行业发展。
三、“一站式”自动化结算，互联网+医疗健康便民惠民
传统的商保赔付流程冗长、手续繁杂，全程可长达30天，医疗保险“理赔难、报销慢、手续繁”的特点一直广为诟病。基于这一痛点，乐约健康建立商保直付平台，将传统线下理赔升级为线上“一站式”自动化结算。
乐约商保直付平台覆盖超过3000家二级以上医院，与近30家大中型保险公司达成合作，是目前国内对接公立医院和保险业务最多的商保直付服务平台。平台直接对接医院信息化处理系统，其提供的医疗、费用信息可以与保险公司理赔审核系统实现数据的实时交换，将理赔支付时间缩短到1-2个工作日内。
具体来看，根据医院接入程度的不同，乐约健康平台提供两种不同的的商保赔付模式：一是快赔服务，用户先垫付相关费用，保险公司的赔付次日到账；二是直赔服务，商保报销的部分用户不需要垫付，出院时直接进行结算。
图2 乐约健康快赔直赔模式对比
乐约健康目前已协助完成辽宁省、南京市（包括周边8地市）、重庆市等12个的省市商保平台建设，此商保平台已被评为“互联网+医疗健康”便民惠民服务平台创新亮点、国家电子健康卡的标准应用服务项目。
四、多维度理赔数据进一步应用，形成大数据资产
随着医改的持续深化和国民健康观念的加强，商业保险在医保中的地位不断加重。我国多层次的医疗保障体系已经形成，但各层次间的数据共享和衔接仍有待进一步完善。
2017年，国家卫计委推出居民电子健康卡，实现居民健康卡由“单一线下实体”向“线上线下一体化”转型发展，成为跨地域就医和“互联网＋医疗健康”服务的统一身份标识。乐约健康参与国家卫健委电子健康卡商业保险在线结算标准的制订，实现了高效、全量、合法合规的医疗数据调取。
同时，乐约商保服务平台也有望能进一步助力保险机构实现理赔数字化转型，将多维度理赔数据沉淀形成大数据资产，促进商业医疗健康保险的快速发展。
从流程上看，医疗商保服务平台直接连接医疗数据，实际为保险公司日益增长的商业健康险作业提供了信息化利器，其配合健康管理，对医疗健康保险产品的设计、核保核赔、风控等全业务链条进行优化。
从效果上看，乐约健康的结算系统能将多维度理赔数据形成大数据资产，其业务已经切入了风险控制和支付环节。如乐约健康建立两核风控模型和智能核保、理赔系统，可以为保险机构提供全区域的调查风控、理赔数据参考。
自2019年完成B轮融资后，乐约健康还积极发挥大数据的衍生效果，将业务链条延展到信用就医、医疗分期付、创新细分人群病种的特定险种以及千人千面、精准定推等创新服务领域，力图最终实现健康险服务全闭环。如乐约产品基于NLP、知识图谱等大数据技术，实现医疗信息与保险规则的自动化匹配，为保险机构提供全区域的调查风控、理赔数据参考，并延申服务到前端产品创新等业务场景。
END.
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