医保基金新规实施！监管方、医院、参保人员迎来哪些变化？

资讯沈拙言零壹财经 2021-05-20 阅读：6793

关键词：医保基金新规 医保基金 望海康信 医疗保障基金

《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日正式施行。

2021年5月1日，国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行。《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医保基金监管领域的首部行政法规，对过去二十余年医保基金使用监督管理诸多做法经验进行了总结与集成。

该条例明确了医保基金使用流程中各相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等，对监管方、患者、医院影响深远。

对监管方而言，该条例的施行有效解决了医保基金监管的实际工作中“法律法规相对滞后”的问题，对违法违规具体行为及其法律责任的具体划分提供了法律依据；对参保人而言，为医保基金的正常使用提供了操作规范，为非正常使用划定了红线、明确了法律责任；对以医院为主的定点医药机构提出了内部管理、财务结算、医保基金费用核算等方面的要求，进一步推动了医院的精细化管理建设。

对监管：有法可依有效追责

在《医疗保障基金使用监督管理条例》出台之前，我国并没有一部明确的医保基金使用法规，医保基金监管部门经常会遇到一些涉及医疗保障基金使用的违法违规问题，却无法明确其违规类型，对违规行为的判断、定性与处理都缺乏具体标准，不同行政区域在处理、处罚过程中自由裁量权较大、随意性较大，处理畸轻畸重问题比较突出。

国家医保局基金监管司司长黄华波还提出过关于科学公证执法的问题。他说，当没有具体法律依据时，一些违法违规问题处理起来自由裁量权会比较大，处理轻了或者处理重了都是问题。但是到底怎么处理？又没有一个明确的规范。大大增加了工作的难度，也容易导致工作作风及权力寻租等腐败问题。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行，构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子，也针对不同违法主体、不同违法行为的定性与处理分别设置了法律责任。

此外，关于多部门协同配合、沟通协调、案件移送等方面，《医疗保障基金使用监督管理条例》设置了一个完善的机制。

国家医保局规划财务和法规司副司长朱永峰曾举过一个例子：“医生或者医院严重违规，从医保基金管理的角度，国家医保局可以采取暂停医保结算或者终止医保协议、罚款等处罚措施，但是涉及到吊销医生执照等，这就不是国家医保局的职能了，这时候就需要相关部门的配合，比如卫健委；如果涉及到诈骗罪，属于刑事犯罪，需要通过公安来处罚医生或相关责任人。”

新条例的出现，有效解决了这一问题。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三章第二十二条规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

对于大数据的使用，《医疗保障基金使用监督管理条例》也提出了信息化系统的建设方向。第三章第二十四条规定，医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

对参保人：明确参保义务与违法违规责任

《医疗保障基金使用监督管理条例》首次具体明确参保人员义务以及法律责任。该条例中重点提及“骗保”行为。

欺诈骗保第一次广泛被大家熟知，是通过2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件。此后，基于利益驱动，“骗保”案件屡禁不止。既有违规医院诱导住院、诱导购药、伪造病历、虚假病历等定点医药机构的违规事件，也有参保人对医保基金进行国家规定支付范围之外的使用，如使用医保卡购买生活用品、伙同违规医疗机构违规医师伪造病历谋取私利等。

2020年，黔西县医保局根据市局转办案件线索调查发现，该县九芝堂大药房存在违规为参保人员刷医保卡购买方便面、矿泉水、红牛饮料等现象。目前，当地医保部门已取消该药店定点零售药店资格，且3年内不得再次申报；追回违规为参保人员刷医保卡购买的生活用品，并处5倍违约金。

这一案例参保人尚且是实物利益驱使，在更多案件中，医院、中介、假患者编织利益网，最终坑害真患者。

2020年12月，安徽省太和县多家医院被曝光以“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌套取医保基金。办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。医院通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库，获得不法收入。这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的医保基金却在兜兜中被骗走了。

针对“骗保”行为，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等一系列违法违规行为，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

对于参保人的使用医保基金范围，《医疗保障基金使用监督管理条例》有了明确界定：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

《医疗保障基金使用监督管理条例》之外，在4月7日国务院总理李克强主持的国务院常务会议上确定，下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

在未来，会有更多的门诊费用纳入医保体系，对正常、合理合法使用医保基金的参保人带来更多福音。

对医院：规范医保基金使用内部管理要求更精细

参保人之外，定点医药机构也是不合理、不合法使用医保基金的重灾区。

2021年2月，国家医保局副局长施子海表示，2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法、违规、违约定点医药机构40余万家。

检查数据代表着约有66%的医药定点机构在不同程度存在基金使用方面的问题，施子海还透露，2020年全年追回医保基金223.1亿元。

违法违规违约使用医保基金的定点医药机构，最恶劣的情况是上文提及的“骗保”。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料、虚构医药服务项目等行为，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

一些医院可能不涉及违法、违规使用医保基金问题，但却在违约使用层面有不同程度的问题。

为解决这一问题，2020年，国家卫健委印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》。这两个文件旨在通过加强合理用药的管理，重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，以及辅助用药等重点监控药物管理，从而节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。

要合法、合规、合理的使用医保基金，制度与环境建设路径直指医院的精细化管理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二章第十六条提及，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

这意味着，一旦出现定点医药机构在医保基金使用上的不合法、不合规、不合理，医疗保障行政部门会对前者进行监督检查，而检查的重点在于医院的财务账单、物流管理与发送至医保部门的结算清单。

以一位患者就医过程为例，在DRG（专科专病管理）的背景下，医生需要针对患者的病情进行判断，生成患者的电子病历与病案首页，病案首页呈现患者治疗过程中需要的药品、耗材以及一些可能涉及的检查事项，展现医疗服务项目各流程花费情况。治疗完成后，根据病案首页的数据情况生成结算清单给医保部门。

“这一套流程对医院的数字化流程要求很高。医疗保障行政部门如果对某一个医保结算清单有疑问，医院首先要证明财务账与物资账的符合度，其次是物资出库与结算清单的完美匹配。药品/耗材从财务的审批、采购、记账到供应链的出库、使用，呈现在病案首页上的必须是具备药品/耗材溯源能力的数据，这需要医院建立一个全新的运营管理信息化体系，这是望海康信一直以来帮助医院做的事情”，望海康信董事长兼CEO段成惠说。

据介绍，望海康信帮助医院通过应用预算管理、采购管理、合同管理、资产管理、设备管理、现金管理、财务会计与报账系统的对接，实现支出报账全过程管理，并借助智能对账系统，核对具体病人医院结算与医保结算的差异，把控病案首页与结算清单的质量。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行，让病案首页的质量得到更多重视。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为，规范医院的医保基金使用，建立统一标准和建设智能审核系统尤为重要。在国家医保局建立的15套标准中，首先是明确了医保支付基础——病案首页必须规范。从病案首页做起，规范医生行为和医院管理。在这个基础上进行智能监管，能在一定程度上规范医保基金的使用。

病案首页的管理是合法、合规、合理使用医保基金的有力抓手，而实现病案首页质量背后依靠的是医院的精细化管理，医院需要建立健全内部有关预算、成本、采购、资产、内控、运营、绩效等制度体系，依法依规规范经济活动，提高经济管理水平，发挥经济管理工作的服务、保障和管控作用。